Centres de test Lapierre

DÉCHARGE DE

RESPONSABILITÉ

EN CAS D’ACCIDENT

SAS CYCLES LAPIERRE, BP 50573,

21005 DIJON CEDEX, FRANCE.

Je soussigné(e) Monsieur/ Madame/ Mademoiselle:

NOM :

PRENOM :

ADRESSE :

AGE :

Déclare expressément décharger la société CYCLES LAPIERRE de toute responsabilité découlant

de l’utilisation du vélo mis à ma disposition, notamment en ce qui concerne les accidents et

dommages de toute nature (matériels, corporels et immatériels) causés aux tiers, à moi-même et

aux biens éventuellement transportés.

Je déclare être volontaire pour essayer un vélo de la société CYCLES LAPIERRE et déclare ne pas

avoir de contre-indication à la pratique du sport, et notamment du vélo.

Je déclare avoir pris connaissance des consignes de sécurité et d’utilisation du vélo qui m’ont été

données par la société CYCLES LAPIERRE et m’engage à les respecter scrupuleusement notamment

en ce qui concerne le port du casque cycliste fourni par la société CYCLES LAPIERRE.

Je suis informé(e) qu’il m’appartient de souscrire personnellement une assurance responsabilité

civile.

Je déclare renoncer d’avance à toute réclamation, action judiciaire ou autre à l’encontre de la

société CYCLES LAPIERE et de son personnel en cas d’accident causé par ma faute ayant causé un

dommage à moi-même ou à autrui.

Fait à , le .

Signature précédée de la mention « Lu et approuvé » :